婴幼儿佝偻病防治方案
卫生部
婴幼儿佝偻病防治方案
卫生部
前言
在我国，佝偻病目前仍是婴幼儿的常见病。本病的原因是维生素Ｄ不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变，同时可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，对小儿的健康危害较大。因此，积极防治佝偻病，是儿科医疗保健工
作者的重要任务。
本病的发生与季节、气候、喂养方式、出生情况、生活习惯、环境卫生等因素有关。因此，只要作好科学育儿和卫生保健知识宣传，开展系统保健管理，采取综合防治措施，佝偻病是完全可以预防和控制的。为了更好地开展本病的防治工作，提出婴幼儿佝偻病防治方案。
一、预 防
佝偻病的预防应从围生期开始，以1岁以内小儿为重点对象，并应系统管理到3岁。即作到“抓早、抓小、抓彻底”。应进行广泛宣传教育，使母亲学到有关的知识。
（一）胎儿期的预防：妊娠后期（即7、8、9三个月），胎儿对维生素Ｄ和钙、磷的需要量不断增加。因此，作好孕期保健非常重要。
1．孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。
2．饮食应含有丰富的维生素Ｄ、钙、磷和蛋白质等营养物质。
3．努力防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。
4．冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠7—9个月投给维生素Ｄ10—20万单位，1次或分次口服或肌注，同时服用钙剂。
（二）新生儿期的预防：
1．加强护理，提倡母乳喂养，并尽早开始晒太阳。
2．对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生的小儿可进行药物预防。于生后1—2周开始，每日口服维生素Ｄ500—1000单位，连续服用。不能坚持口服者可给维生素Ｄ10—20万单位1次肌注（可维持1—2个月）。
（三）婴幼儿期的预防：此期生长发育速度快，较易发生佝偻病，必须坚持采取综合性预防措施。
1．提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证小儿对各种营养素的需要。在有条件的地区，人工喂养者可用维生素Ｄ奶。
2．多晒太阳是防治佝偻病的简便有效措施，应广泛宣传大力推广。尽量暴露皮肤并逐渐增加晒太阳的时间。平均每日户外活动应在1小时以上。
3．对体弱儿或在冬春季节，应用维生素Ｄ预防仍是重要方法。一般维生素Ｄ每日生理需要量为400—800单位，如不能保证生理需要量，可定期补充适量的维生素Ｄ。一般北方小儿可给20—40万单位，南方小儿可给10—20万单位，于冬季1次口服或肌注。高发病地区，
可在冬春季两次给药。一般可不加服钙剂，但对有低钙抽搐史或以淀粉为主食者补给适量的钙剂是必要的。
二、诊 断
1961年在黑龙江召开的全国儿科学术会议制订了佝偻病的诊断标准，以后在1977年和1980年两次全国佝偻病防治科研协作组会议作了修订。为便于开展防治工作，现再修订如下。
（一）临床分度：佝偻病的主要病理是骨样组织增生、骨基质钙化不良等骨骼变化。依据骨骼改变体征的程度可分为：
1．轻度：可风颅骨软化、囟门增大、轻度的方颅、串珠、肋软骨沟等改变。
2．中度：可见典型的串珠、手镯、肋软骨沟、轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、Ｏ或Ｘ型腿，也可有囟门晚闭、出牙迟缓等明显的改变。
3．重度：可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸型、Ｏ或Ｘ型腿、病理性骨折等严重改变。
（二）临床分期：本病的发生发展是一个连续过程。依据年龄、病史、症状、体征、Ｘ线及血生化等项综合资料可分为活动期（初期、激期）、恢复期和后遗症。无条件作Ｘ线及血生化检查者，可只根据临床资料进行分析。
1．初期：多自3个月左右开始发病。早期常有非特异的神经精神症状如夜惊、多汗、烦躁不安等。枕秃也较常见。同时可有轻度的骨骼改变体征。Ｘ线片变体征。可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。血生化改变轻微，血钙、血磷正常或稍低，硷性磷酸酶正常或稍高。
2．激期：常见于3个月至2岁的小儿。有明显的夜惊、多汗、烦躁不安等症状。同时可有中度的骨骺改变体征。Ｘ线片可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙、血磷均降低，硷性磷酸酶增高。
3．恢复期：活动期经晒太阳或维生素Ｄ治疗后，症状消失，体征逐渐减轻、恢复。Ｘ线片可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。血钙、血磷、硷性磷酸酶恢复正常。
4．后遗症：多见于3岁以后的小儿。经治疗或自然恢复，症状消失，骨骼改变不再进展。Ｘ线及血生化检查正常，仅留有不同程度的骨骼畸形。
治愈标准：症状已消失1—3个月，体征减轻或恢复正常，观察3—6个月无变化。轻、中度者一般不留后遗症。重度者可留有不同程度的骨骼畸形。Ｘ线及血生化检查正常，或仅表现有临时钙化带增宽、密度加厚。
三、治 疗
本病治疗目的在于控制活动期，防止畸形和复发。所以早期发现、早期治疗、综合治疗是重要的。
（一）活动期的治疗
1．一般疗法：加强护理，合理喂养，坚持经常晒太阳，并应积极防治并发症。
2．药物疗法：初期每日口服维生素Ｄ5千—1万单位，连服1个月。不能坚持口服者可肌注维生素Ｄ2
每次40万单位（或Ｄ3 30万单位），连用1—2次，每次间隔1个月。激期每日口服维生素Ｄ1—2万单位，连服1个月。不能坚持口服者可肌注维生素Ｄ2 每次40万单位（或Ｄ3 30万单位），连用2—3次，每次间隔1个月。
在上述维生素Ｄ治疗的同时，给予适量的钙剂、维生素Ｃ、Ｂ、Ａ等辅助药物，对改善症状，促进骨骼发育是有益的。治疗后3个月不好转者，应查找原因。切不可过多使用维生素Ｄ，以防中毒。
（二）恢复期的治疗：在夏秋季多晒太阳即可，冬季给予维生素Ｄ10—20万单位1次口服或肌注，以防来年春季复发。
（三）后遗症的治疗：不需药物治疗。应加强体格锻炼，对骨骼畸形可采取主动或被动运动的方法矫正。胸部畸形可作腹卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩（Ｏ型腿按摩外侧肌群，Ｘ型腿按摩内侧肌群），增加肌张力，协助畸形的恢复。
附件1：有关佝偻病的症状和体征说明
一、症状
（一）夜惊：经常于睡眠中惊跳，或轻微刺激即惊醒并常常哭闹。
（二）多汗：头部经常出汗，有酸臭味，每睡必浸湿枕头，与室温、季节、衣着等无关。
（三）烦躁不安：易兴奋、爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。
上述症状虽非本病特异症状，但多见于佝偻病活动期，如除外其他因素影响，结合有轻度骨骼改变体征，可作为早期诊断参考。
二、体征
（一）颅骨软化：表现囟门增大边缘变软，或颞枕部按之呈乒乓球样弹力性软化（乒乓颅）。
（二）方颅：额骨、顶骨向双侧对称性隆起，头颅似方形或鞍形。
（三）出牙迟缓：生后10个月未出牙。
（四）囟门晚闭：18个月后前囟仍未闭合。
（五）枕秃：因多汗刺激枕部经常摩擦形成环形脱发区。
（六）串珠：肋骨与肋软骨交界处骨样组织增生呈钝圆形隆起，上下排列如串珠状。
（七）肋软骨沟：肋骨软化受膈肌牵拉向胸壁内陷形成横沟，检查时以仰卧位为准。
（八）鸡胸：胸骨软化向前突出如“鸡胸”。
（九）漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗”状。
（十）脊柱畸形：会坐者脊椎骨向后突起或明显侧弯，检查时应注意体位以免误诊。
（十一）手镯：腕部骨样组织增生呈钝圆形隆起。
（十二）下肢畸形：会走者两下肢因重力牵拉形成“Ｏ”或“Ｘ”型腿。Ｏ型腿：立位时两足靠拢，查两膝关节距离，3厘米以下为轻度，3—6厘米为中度，6厘米以上为重度。Ｘ型腿：立位时两膝关节靠拢，查两踝之间距离，轻、中、重度判定标准同Ｏ型腿。
附件2：维生素Ｄ中毒的防治
长期大量服用或短期超量误服或对维生素Ｄ过于敏感，可导致中毒。轻者或早期表现可有低热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口渴、无力等。重者或晚期可出现高热、多尿、少尿、脱水、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。严重者可因高钙血症和肾功能衰竭而致死。实验室检查可见
血钙、尿钙增加，尿蛋白或血中尿素氮增加。Ｘ线表现长骨临时钙化带过度钙化，密度增高，骨皮质增厚，其它组织器官可出现异位钙化灶。
治疗：立即停用维生素Ｄ，处理高钙血症，要限制钙盐摄入，给利尿剂加速钙的排泄，同时应用强的松抑制肠道对钙的吸收。除严重者有不可逆的肾损害外，效果多良好。
预防：应做好佝偻病防治的卫生保健知识宣传，充分利用自然条件，大力提倡多晒太阳。用维生素Ｄ防治时应注意掌握剂量和时间，并应密切观察。
1986年5月25日
四川省发票管理实施办法
四川省税务局
四川省发票管理实施办法
四川省税务局
第一条 为了加强税收管理和财务监督，保护合法经营，根据《全国发票管理暂行办法》的规定，结合四川实际，制定本实施办法。
第二条 发票由税务机关统一管理。一切印制、使用发票的单位和个人都必须遵守《全国发票管理暂行办法》和本办法，接受税务机关的监督管理。
第三条 凡在本省境内销售商品、调拨物资、提供劳务以及从事其他活动取得收入的单位和个人，所提供给付款方的各种票据，除另有规定者外，必须使用本省县级以上税务机关统一印制或监制的发票。对不符合《全国发票管理暂行办法》和本办法规定的凭证，财会人员有权不予报帐
，银行有权拒绝付款。
第四条 发票可按所有制形式结合行业划分种类。发票的具体格式、内容和种类的划分，由省税务局统一确定。
第五条 发票由县级以上税务机关印制或批准印制，并在发票联套印“全国统一发票监制章”，“全国统一发票监制章”由省税务局根据国家有关规定统一刻制。
凡符合规定的发票均是财务收支、会计核算的合法凭证。
第六条 单位因业务需要，可自己设计发票式样，经县级税务机关批准，领取《发票准印证》，到指定的印刷厂印制，发票上必须印明使用单位全称，套印县级税务机关发票监制章，载明年号和顺序编号。一次印刷数量不超过两年的使用量。
第七条 发票必须在县级以上税务机关指定的印刷厂印制。承印发票的印刷厂，必须凭税务机关的《发票准印证》，并按规定或批准的式样、规格、数量印制。每批印刷业务结束后，印刷厂应将实印数量、起讫号码、交货时间报告主管税务机关。未经指定印刷发票的印刷厂，一律不准
承印或自印发票。
第八条 经税务机关审定，下列票据由用票单位自行确定式样和印制，不套印税务机关发票监制章：
（一）全民所有制的铁路、公路、航空、航运等单位使用的车票、船票、飞机票、站台票、行李票、餐票；
（二）公园 （包括园林、名胜古迹）、电影院、戏剧院、文化馆、俱乐部、体育馆 （场）、博物馆、展览馆等单位的门票；
（三）银行、保险、邮政、电讯、新华书店、医疗、保健、环境保护、环境卫生、殡仪馆、火葬场等单位使用的专业票据；
（四）商业、粮食、供销社、外贸部门使用的收购单；
（五）按照国家规定收取规费的收据；
（六）县级税务机关审定的其他票据。
第九条 购买发票的单位和个人，须持《税务登记证》到主管税务机关办理购票手续，凭《发票购买手册》购买发票，并交验已使用的发票存根。对不予售给整本发票的单位和个人，由其向经营地税务机关或税务机关委托的部门申请填开零份发票。
不需办理《税务登记证》的单位的零星用票，应向主管税务机关提出书面申请，经审核，限量售给，并限期交验已开发票的存根。
税务机关配售或填开的发票按规定收取工本费。
第十条 发票只限于用票单位和个人自己使用，到外省从事经营活动需用发票的，按所在省规定办理。外省到我省从事经营活动的单位和个人，应使用经营地发票。特殊情况需使用外省发票的，应报经营地县以上税务机关批准。
第十一条 使用发票的单位和个人，必须建立发票管理制度，每年进行一次检查清理，并向主管税务机关报告领、用、存情况。
第十二条 使用发票必须按发票顺序号全份复写，逐项如实填开，并加盖单位或个人印章，不得涂改、挖补、单联填开或拆本使用。错填的发票，应注明“作废”字样，全份保存 （粘附）在发票存根上。发票存根必须妥善保管。
第十三条 税务机关有权对用票单位和个人进行监督、检查。使用发票的单位和个人应如实反映情况，提供有关资料，不得拒绝、阻挠、隐瞒。税务机关查验时，应出示税务检查证件；需要调出发票 （不含空白发票）查验的，应开具《发票换票证》。《发票换票证》与所对换的发票?
型刃ЯΑ? 《发票换票证》由各市、地、州税务局印制，使用时加盖换票税务机关公章。
第十四条 使用发票的单位和个人，因发生转业、改组、分设、合并、联营、迁移、歇业、停业、破产、改变经济所有制形式，或被工商行政管理机关注销、吊销营业执照的，应在三十日内向原批准自印或出售发票的税务机关缴销存票，结清手续，不得自行处理存票。
第十五条 税务机关查处发票违章案件时，均应立案，并严格按照规定进行处理。
对有下列违章行为之一者，除没收其非法所得，责令其限期纠正外，可区别情况，给予批评教育，或酌情处以五千元以下的罚款，并对直接责任人员酌情处以一千元以下的罚款。对拒不纠正者，税务机关有权收缴其发票和税务管理证件。
（一）不按《全国发票管理暂行办法》和本办法的规定填开、取得、印制、使用、保管发票的；
（二）擅自出售、销毁发票的；
（三）仿造、转让、转借、涂改、撕毁、丢失、代开、重用、盗用发票的；
（四）不按《全国发票管理暂行办法》和本办法的规定建立发票管理制度，不提供有关报表、资料、证件，不接受税务机关监督检查的。
由于上述违章行为造成漏税、偷税、抗税的，除按上款规定处理外，还应按《中华人民共和国税收征收管理暂行条例》和《四川省税收征收管理实施办法》有关规定处理；情节严重构成犯罪的，应提请司法机关依法追究刑事责任。
第十六条 本办法由省税务局负责解释。
第十七条 本办法自发布之日起施行。过去我省有关规定与本办法规定不一致的，按本办法执行。
1992年5月26日
